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著名中医专家曹洪欣:病毒性心肌炎的中医药治疗

2013-07-17 08:26来源:浏览:

  病毒性心肌炎是指由各种病毒引起的急性或慢性心肌炎症。以儿童和40岁以下的成年人居多,其中35%病人在10-30岁之间,成年人发病平均年龄在31-35岁。90%左右的患者以心律失常为主诉或首见症状,常见心悸、胸闷、心前区隐痛、头晕、乏力等症状,可出现晕厥甚至阿-斯综合征,重症弥漫性心肌炎可引起急性心力衰竭,易合并心源性休克或导致心肌病。由于病毒性心肌炎的发病机制尚不完全清楚,因此,目前西医尚无特效治疗方法,临床多采用免疫抑制剂、干扰素和心肌细胞营养剂等对症治疗。笔者在临床上用中医药治疗病毒性心肌炎患者逾万例,对病毒性心肌炎的病因病机、证候演变、证候特征及治则治法进行了深入研究,体会到中医药治疗病毒性心肌炎具有一定的优势和良好的疗效,现将临床体会总结如下。

  一、对病毒性心肌炎的病因病机认识

  病毒性心肌炎通常以心悸、心前痛、乏力等为主要临床表现,与中医多种疾病相关,一般而言,以心悸为主症者,可归属于“心悸”范畴;若以心前痛为主症者,可从“心痹”或“胸痹”论治;以乏力为主症者,又可归属于“虚劳”范畴;若系急性感染起病者,则可从“温病”论治;危重者可归“心水”、“厥脱”等等。

  二、感受外邪是病毒性心肌炎的主要病因

  病毒性心肌炎多因素体虚弱,感受温热或湿热毒邪,滞而不散,延及脏腑,内舍于心而成。从该病的发病途径来看,多数先有肺及脾胃的损伤,继则出现心经症状。其邪气多由皮毛、口鼻而入。如温热毒邪(呼吸道病毒、疱疹病毒、风疹病毒等)从皮毛、口鼻而入,易袭表侵肺,因此初期多表现出肺卫表证,如咽赤、咽痛、咽中不适、咳嗽、鼻塞流涕等,继则出现心悸、气短、胸闷等症,此因邪毒由肺逆犯心脏所致。外感湿热毒邪(柯萨奇病毒等肠道病毒)易从口而入,毒邪蕴阻脾胃,脾失健运,症见腹泻、头身困重、恶寒发热、恶心呕吐、腹痛等症,若湿热毒邪郁久不解,进一步侵及心脉则出现心悸、胸闷、气短等症。

  2、气阴两虚是疾病演变过程中的主要病理变化

  正气不足、邪毒侵心是导致病毒性心肌炎发生的重要因素。而气阴两伤、气阴两虚是本病发生的内在因素。外感邪毒则是诱发或加重本病的外在因素。气阴两虚极易感受温热邪毒,邪毒内侵势必耗伤气阴。因此,病毒性心肌炎初期多见气阴两伤,后期常见气阴两虚,表现为气短、乏力、手足心热、咽干盗汗等症状。

  3、大气下陷是最常见病理特征

  邪气从皮毛、口鼻而入,袭表侵肺或损伤脾胃,肺损或脾虚耗伤宗气,致宗气不足或虚损,或毒邪直中心肺损伤宗气,因虚致陷导致大气下陷。气陷于下,心失所养则咽中拘急、胸前坠胀、气短少气等。病毒性心肌炎以青少年居多,由于先天不足或劳逸、饮食失调,则易形成气虚之体。感受邪毒更易损伤正气而气虚乃至大气下陷。

  4、痰浊、瘀血是主要的病理产物

  在疾病演变过程中,因热毒伤津,炼液为痰;或心肺气虚,肺失治节,气不行津,津聚为痰,导致痰浊内生。若热毒壅遏,热灼阴血,血热搏结 而成瘀血;或气阴两伤,气不行血,血行不畅,阴血不足,血行滞涩,均可导致血行瘀滞形成瘀血。痰浊、瘀血既是本病常见的病理产物,又是导致病情加重,迁延难愈的主要原因。

  二、病毒性心肌炎的辨证论治

  1、热毒侵心证

  多见于病毒性心肌炎的急性期,也可见于慢性期或后遗症期复感外邪的病人。本证的发生是由于素体虚弱,卫外不足,感邪而发。风寒、风热或风湿之邪由口鼻、肌表、皮毛而入侵袭肺胃,邪气侵心,耗伤心之气阴而发病。

  临床表现:常先出现咽痛、咳嗽、痰黄、鼻塞、黄涕、发热等,也可表现为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症;外邪不解,耗伤心气,则见心悸、气短、胸闷、心前痛或背痛、乏力、舌暗红或红、苔黄或黄干,脉数或促等。

  病机分析:外邪侵袭,肺卫失宣,则表现为咽赤、咽痛、咳嗽、痰黄、鼻塞、黄涕、发热等肺卫表证,此谓“温邪上受,首先犯肺”。腹泻、恶心、呕吐等为湿热蕴脾之征。心悸、气短、胸闷等则由邪毒侵心所致。乏力、苔黄干为热毒耗气伤阴之象。

  治法:清热解毒

  方剂:竹叶石膏汤加减。取其清热而不伤阴,养阴而不敛邪之功。

  加减:临床应用时,可在本方基础上加金银花、连翘等,既增强清热解毒之功,又有疏散风热之效。若咽痛明显者,可加蝉蜕、山豆根等以解毒利咽;若咳嗽、痰黄稠者,可加川贝、鱼腥草等以清肺化痰。若热毒兼湿者,常以甘露饮加减。

  2、痰阻心络证

  本证主要出现在病毒性心肌炎的慢性期,多由素体痰湿,或热毒、湿热之邪耗伤气机,损及脾胃,脾失健运,痰浊内生而成。

  临床表现:胸闷痛或背沉而痛、气短、心悸、头晕、恶心呕吐、腹胀,舌暗红胖大、苔厚或腻,脉滑缓或结代等。

  病机分析:痰浊内停,阻滞血脉,心脉不畅,则发为胸闷、气短、心悸。痰湿碍脾,气机不畅,则出现恶心呕吐、腹胀等症。苔厚或腻、脉滑皆为痰湿之征。若痰湿之邪日久酿为痰热,则见口苦、失眠、苔黄腻、脉滑数或促等痰热扰心的表现。

  治法:化痰宣痹

  方剂:枳实薤白桂枝加减。

  加减:如兼见脾虚证,则加白术、党参等以健脾化痰;若痰湿化热,则加川连、竹茹等以清热化痰;若出现气阴两伤之证,则加黄芪、白参或太子参、麦冬等以益气养阴;由瘀血征象加赤芍、川芎等。

  3、心血瘀阻证

  本证主要见于病毒性心肌炎的迁延期、慢性期。因素体瘀滞,或热毒侵心,阻滞心脉,伤及气阴,气不行血,营阴涩滞而成。

  临床表现:心前刺痛、心悸、胸闷、气短、手足心热、便秘、乏力,舌暗红或有瘀点瘀斑、苔薄白或少,脉弦等。

  病机分析:瘀血阻滞,气机不畅,不通则痛,故表现为心前刺痛、心悸、胸闷等,手足心热、便秘、乏力为耗气伤阴之象。舌暗红或有瘀点瘀斑、脉弦为瘀血之征。

  治法:活血化瘀

  方剂:血府逐瘀汤加减。

  加减:本证易兼见气阴两伤之象,根据气虚或阴虚的程度,可加白人参、黄芪、麦冬、五味子等,伴心悸、心烦、失眠,可加生龙骨、生牡蛎重镇安神。

  4、大气下陷证

  病毒性心肌炎常见大气下陷证,以后遗症期最为多见。多因素体心肺气虚,复被邪毒侵袭,正气耗伤,致宗气亏虚,气陷于下而成本证。

  临床表现:气短少气、心悸、咽中拘急、胸中坠胀、胸闷、舌淡或淡红、苔白或白黄,脉滑或叁伍不调等。

  病机分析:宗气亏虚,无以奉养心肺,心肺失养,故气短少气、心悸、乏力。咽中拘急、胸中坠胀是大气下陷的特征性症状,亦是气虚下陷、心肺失司的表现,如张锡纯所云:“呼吸之气不能上达,胸中之气息息下坠,咽喉发紧,努力呼吸似乎喘”。舌淡、脉见叁伍不调均是宗气亏虚,运转无力,血脉失养的表现。

  治法:益气升陷

  方剂:升陷汤加减。升陷汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗组成。方中黄芪为君,既能补气,又能升气,善治胸中大气下陷,张锡纯云:“柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药也,能引大气之陷者自右上升,桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。”若心悸怔忡、少寐多梦,加柏子仁、酸枣仁以安心神;痰浊盛者,加瓜蒌、半夏化痰宽胸。

  5、心脾两虚证

  心脾两虚证主要见于本病的后遗症期。本证的形成原因有两方面,一方面,素体脾胃虚弱,感受外邪,则脾胃更伤,而脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,气血无以化生,心失所养,从而出现心脾两虚。另一方面,由于病程日久,耗伤气血,损及心脾,也可发为本证。

  临床表现:心悸、气短、乏力、失眠、纳少、腹胀、便溏,舌淡、脉细、弱等。

  病机分析:心脾两虚,气血不足,心失所养,故心悸、气短、乏力。心血不足,心神失养,则少寐多梦。脾气虚弱,脾失健运,则纳少、腹胀、便溏。舌淡、脉细、弱均是气虚不足之征。

  治法:健脾养心法

  方剂:养心汤加减。

  加减:本证常兼见痰浊内停,可加味半夏、陈皮、竹茹等化痰之品。若兼见瘀血征象,可加赤芍、川芎、桃仁等活血之品。

  6、阴虚火旺证

  本证多见于病毒性心肌炎的后遗症期。多因热毒之势较重,或素体羸弱,不耐攻伐,伤阴明显,阴不制阳,故虚火上扰,心神不宁,发为本证。

  临床表现:心悸不宁、胸闷、气短、心前痛、心烦、少寐多梦、手足心热、盗汗、口干咽燥、舌红或尖红、苔少或剥、脉细数或促等。

  病机分析:心阴不足,心神失养,则见心悸、胸闷、气短、心前痛。虚火内生,扰及心神,则见心烦、少寐多梦。手足心热、盗汗、口干咽燥、舌红少苔、脉细数均是阴虚火旺之征。

  治法:滋阴降火

  方剂:天王补心丹加减。天王补心丹为心肾阴虚,心神不宁所设。治疗阴虚火旺证,尤其对于快速型心律失常的改善,效果颇佳。可酌加生龙骨、生牡蛎,以增镇心安神之功。

  7、气阴两伤证

  本证多出现在病毒性心肌炎的迁延期、慢性期。多由于邪祛正伤,气阴耗损,或失治、误治,耗气伤阴,气阴虚损而成。

  临床表现:气短、乏力、心悸、胸闷、自汗或盗汗、少寐、咽干、口渴,舌淡红、苔少或无苔,脉细数无力等。

  病机分析:心之气阴两伤,心失所养,故致气短、乏力、心悸、自汗或盗汗等。苔少、脉细数均示气阴已伤。

  治法:益气养阴

  方剂:生脉饮加味。方中人参大补元气为君,麦冬养阴生津、清热除烦为臣,五味子酸敛止汗而为佐使,共奏益气养阴之功。

  加减:偏于气虚,可加黄芪、白术等以增益气之功。若阴虚明显,可加天冬、生地、石斛等以增阴液。

  3、阴阳两虚证

  本证主要见于病毒性心肌炎的慢性期。由于病程日久,失治误治,迁延不愈,病及五脏,阴液亏耗,不能荣养心血,阳气虚损,不能宣通脉气,遂为阴阳两虚。

  临床表现:心动悸、胸中憋闷、气短甚、乏力、手足不温、畏寒、盗汗,舌淡或淡紫,苔少,脉沉迟无力或结代等。

  病机分析:心之阴阳俱亏,心失所养,故心动悸、气短甚、乏力。盗汗、苔少为阴虚之象,阴阳两虚,血脉失养,则多见结代之脉。

  治法:滋阴补阳宁心

  方剂:炙甘草汤加减。

  加减:若偏于阴虚,应减少姜、桂用量,加天冬、沙参等滋补阴液;偏于阳虚者,应减少生地、麦冬用量,加仙茅、仙灵脾温阳;伴浮肿者,加茯苓、白术等健脾运湿。兼有瘀血,加当归、丹参养血活血;气虚明显者,加黄芪,改人参为红参;阳虚甚者,脉沉迟缓者,用附子汤化裁。

  3.典型病例

  3.1丁某,女,15岁,1998年3月12日初诊。

  心悸、胸闷、气短2月余,确诊为“病毒性心肌炎”,经治疗无效,来我门诊求治。病人心悸胸闷,气短,自觉时有早搏,乏力,多梦,睡眠不实,少寐,舌淡红尖赤,苔白,脉促。心电图示:频发室早,二联律;心频示:偶发室早,心肌损伤,心肌缺血。辨证为:阴虚火旺,心神被扰。

  处方:柏子仁15g ,枣仁15g ,天冬20g,麦冬15g,生地10g ,当归15g ,苦参10g ,丹参15g,白参10g(先),白茅根20g ,茯苓20g ,赤芍15g,生龙骨30g ,甘草10g

  3月26日复诊:服上方14剂,胸闷气短,纳食,睡眠稍好转,力气增加,多梦,舌淡紫,苔白,脉滑稍数。改方为太子参30g,黄芪30g,生地15g,当归15g,桃仁15g,红花15g,枳壳15g,川芎15g,柴胡15g,赤芍20g,桔梗10g,生龙骨30g ,生牡蛎30g ,夜交藤30g,甘草10g。

  4月9日复诊,服上方14剂,自觉早搏消失,时气短,低热,舌暗红,苔薄黄,脉滑稍数。心电图:正常。改方为柏子仁20g,枣仁20g,天冬15g,麦冬15g ,生地10g,当归15g,玄参15g 地骨皮15g,苦参10g,丹参15g,太子参20g,白茅根15g,生龙骨30g,甘草10g,20剂巩固疗效。

  按:据该患舌脉分析,此案属于阴虚火旺,心神被扰。治以滋阴降火安神,服药14剂,改方为血府逐瘀汤加减治疗。阴虚火旺者,用滋阴降火效果不明显者,可考虑阴虚血瘀并存,可用此方。其中生地凉血清热、滋阴补肾;当归补血活血共奏凉血养阴之效。

  3.2张某,女,6岁。1999年3月25日初诊。

  病毒性心肌炎病史2年,时有气短,乏力。3天前出现发热、咳嗽,继则出现心悸、胸闷、气短,乏力甚。舌暗红,苔白黄,脉滑律不齐。心电图示:频发室早,右束之不完全传导阻滞,心律不齐。辨证为热毒侵心,治以清热解毒,养心安神。

  处方:竹叶10g ,石膏20g,太子参20g,麦冬15g ,半夏15g,紫菀15g ,冬花15g,川贝5g,鱼腥草20g,黄芪15g,赤芍15g,生龙骨20g,甘草10g

  4月1日复诊:服上方7剂,发热、咳嗽消失,心悸、胸闷、气短减轻,时纳少。舌淡红,苔白,脉滑。改方为:黄芪20g,麦冬10g,桔梗10g,升麻5g,柴胡15g,内金10g,苦参10g,丹参10g,党参15g,白茅根10g,茯苓15g ,生龙骨30g,甘草10g。

  4月8日复诊:服上方7剂,诸症消失。舌淡红,苔白,脉滑,ECG:心律不齐,右不全。续服上方,巩固疗效。

  按:病毒性心肌炎迁延期,病情往往容易反复发作,外感是导致病情反复的常见因素。患者初诊时,以咳嗽、发热等外感症状为主,急则治其标,故治以清热解毒,养心安神。复诊时,外感征象已消失,治本为主,据其脉诊,治以益气升陷,养心安神,以升陷汤加减治疗。

来源:编辑:efe_1
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